老年股骨转子间骨折的治疗及康复

老年股骨转子间骨折是一种常见且严重的骨质疏松性髋部骨折，致死率、致残率极高，可因间接暴力或直接暴力作用引起。临床表现为受伤后转子区出现疼痛、肿胀、瘀血斑、下肢活动受限。检查发现转子间压痛，下肢外旋畸形明显可达90度，有轴向叩击痛，测量可发现下肢短缩。

对于老年股骨转子间骨折，无论选择手术还是非手术治疗，都存在相应的风险和并发症。非手术治疗病死率、致残率较高，对于大多数患者来说，手术治疗是首选。非手术治疗常常被认为是姑息性治疗，仅适用于身体状况极差，手术风险极大，预期生存时间短的患者。

对老年股骨转子间骨折，复位固定是治疗的首选。关节置换的适应证非常有限，包括肿瘤导致的病理性骨折、严重骨质疏松(如肾性骨病）、受伤前已存在严重髋关节关节炎等。老年股骨转子间骨折手术的目标是允许患者术后即可坐起活动，且允许患肢完全负重。这就对手术提出了较高的要求，包括骨折复位的标准、内固定的选择和置入位置，而优良复位是达到稳定固定的前提。骨折的复位要求正、侧位均有皮质接触，避免间隙，有助于分担内固定物承受的压力，降低内固定失效的风险。骨折的复位还要注意力线，避免髋内翻畸形和旋转畸形。

复位需要在透视下进行，首先尝试闭合复位，如果闭合复位不能达到满意效果，需要进行经皮撬拨复位或切开复位。老年股骨转子间骨折常用的内固定物为动力髋螺钉和髓内钉，锁定钢板的疗效尚需证实。对于稳定型骨折选择动力髋螺钉或髓内钉均可，对于不稳定型骨折优先选择髓内钉固定，对于反转子间骨折或转子下骨折优先选择髓内钉固定。固定头颈骨折块的拉力螺钉或螺旋刀片，在透视正位应置于股骨头中下1/3处，在透视侧位应置于股骨头中1/3处并注意尖顶距小于25毫米。

积极合理的康复对恢复患者功能、预防再骨折均非常重要。术后1周至2周进行趾、踝屈伸活动锻炼，股四头肌收缩情况下的非负重直腿抬高训练，髋膝关节功能锻炼。术后2周至4周进行床边股四头肌等张收缩训练，坐于床边，双小腿自然垂下，双手扶双侧大腿，双小腿交替快速伸直缓慢落下。术后4周左右做X线检查，以了解患肢康复情况。患肢肌力明显增强，诸关节活动度均有改善，可做负重练习及走路。扶助行器或双拐下床活动，患肢不负重或部分负重，双腿交替负重，以逐步增加患肢负重训练。但需要家属的陪同，避免患者意外跌倒。步行锻炼顺序：步行器-双拐-单拐-多脚杖-扶手杖-弃杖。另外，要注意预防卧床并发症，包括褥疮、肺部感染、泌尿系统感染等。